La Salud Mental, ¿existe?*

Textos: Enrique Rivas
* Texto original del autor.

dossier9El problema que plantea el título de este congreso es muy pertinente ya que remite a las dos caras ontológicas del concepto. Por un lado muestra la aspiración del imperativo social y político de la sociedad del bienestar y del consumo a alcanzar este ideal de felicidad; frente a la verdad reprimida, por la otra cara, de lo imposible estructural, como lo real del sufrimiento inexorable del existir que implica el desencuentro de los sexos; la fusión inexorable de que en el hecho de vivir está intrínsecamente articulada la muerte insimbolizable. La posibilidad que de estos fundamentos se deriva, es la locura como destino amenazante del sinsentido.En Noviembre de 1997 en mi libro Psiquiatría & Psicoanálisis, en el capítulo “¿Qué salud mental?”1, ya adelantaba hace más de una década, lo que extracto a continuación: “Enmarcar la intervención en los alcances que tiene el sintagma “¿Qué salud mental?” acotado entre signos de interrogación, significa que planteamos un cuestionamiento básico de la significación histórica, asistencial y conceptual. Digamos de entrada nuestra hipótesis básica y es que en definitiva la Salud Mental no existe, ni como entidad aprehensible y objetivamente capturable ni como concepto e instancia operativa. Y a lo largo de la historia de la asistencia a la patología mental y sobre todo en el último periodo de alternativas al manicomio, la Salud Mental ha devenido un concepto equívoco y difícilmente formalizable.No hay criterios para definir este concepto, ni desde el campo de la asistencia a la patología psiquiátrica ni desde su prevención. Consideramos que es un constructo social imaginario y convencional de una imposibilidad. Hablamos ahora desde la perspectiva del discurso analítico, en su orientación freudo-lacaniana. La Salud Mental es una contradicción ya que el sujeto por estar en el vínculo social y en el lenguaje, está afectado intrínsecamente por su división y por las producciones del inconsciente.La definición del concepto de salud de la OMS2, en lo que afecta a la Salud Mental, sería el estado óptimo de bienestar bío-psico-social y esta definición remite a tres imposibles: El cuerpo, lo biológico, por su encuentro con el lenguaje está elidido. Por otro lado lo psíquico y lo social, es decir, el vínculo social, hace padecer al sujeto, en lo psíquico, en lo físico y en lo social.Y en cuanto al origen histórico del concepto decía, que: “El concepto de Salud Mental como forma de nombrar los modelos asistenciales de naturaleza comunitaria, surge como alternativa al viejo modelo manicomial que se puso en cuestión a raíz de la Segunda Guerra Mundial tanto en Europa como en los países anglosajones y EEUU. En Francia a partir de la introducción de los neurolépticos, con el descubrimiento de la clorpromacina en 1955, y antes en 1945 a partir de las Jornadas Psiquiátricas de Marzo de 1945 que se celebraron en Saint Anne y donde a partir de una ponencia de Daumezon titulada “El psiquiatra y la sociedad”, se denuncia el internamiento como “una conducta primitiva de la sociedad ante el enfermo mental” y donde se establece en algunos puntos de las conclusiones de las Jornadas, que “la unidad e indivisibilidad de la prevención, profilaxis, la cura y la post-cura, deben ser respetadas al máximo”. En esas Jornadas se plantea un primer esbozo de Salud Mental, incorporando los principios de la Salud Pública a la atención psiquiátrica, así como las propuestas de las Ligas de Higiene Mental, como las bases de una concepción comunitaria de la asistencia del enfermo mental. En la psiquiatría de la postguerra se plantea un viraje importante de la psiquiatría de este siglo. Lucien Bonnafé atribuye tanto a los neurolépticos como al concepto de tratamiento pleno, la posibilidad de que los enfermos salieran de los manicomios, es decir, citando el trabajo de este autor, “(…) la puesta en marcha sistemática de todos los medios susceptibles de influir favorablemente en el curso de la enfermedad con el fin de obtener la óptima readaptación social. El factor de cohesión, elemento estructurante de este planteamiento, no es el tratamiento medicamentoso, sino la relación cuidador-cuidado. La continuidad de esta relación es la regla de la eficacia (...). El principio de continuidad coloca en primer plano el carácter personal de la relación independientemente de la hospitalización. Antes, durante y después, o sin hospitalización el enfermo se mantiene sobre todo en función de lo que se convendrá en llamar el sostén psicoterapéutico”.3“Por otra parte, hay que considerar la consolidación del concepto de Salud Mental por la convergencia de distintos campos de conocimiento, corrientes epistemológicas y diversos colectivos de profesionales en el abordaje y comprensión de la patología mental en la asistencia pública (psiquiatras, psicólogos, sociólogos, trabajadores sociales, etc). Cada uno con sus referentes epistemológicos diversos.Finalmente, la evolución política y económica hacia la sociedad del bienestar, implica la gestión desde el Estado de las propuestas de mejoras de la vivienda, de la educación y de la salud. Si bien a lo largo de los años 70 con la crisis del Estado de bienestar, hay una evolución de las políticas económicas, del recorte del gasto público por los Gobiernos conservadores y políticas económicas neoliberales que vacían de contenido las alternativas progresistas de asistencia a la Salud Mental”.4“La sociedad moderna y postmoderna promueve al sujeto a la satisfacción plena de la pulsión, a la posibilidad de encuentro con lo real, a la posibilidad de la relación sexual, imposible por estructura ya que estar constituido en el campo del lenguaje, en el orden Simbólico, condena al sujeto al desencuentro entre los sexos y a lo inevitable del encuentro con la pulsión de muerte. El psicoanálisis tiene que tener esclarecida esta condición del sujeto para llevarle a su confrontación con la castración de goce, con la verdad fundamental, ontológica y estructural, de que no es posible ni la satisfacción plena de la pulsión, ni la relación sexual, ni el escamotear la angustia de la finitud del ser. La salud mental es un ideal de consumo, una metáfora imprecisa de la psiquiatría vergonzante, un aparato ideológico-asistencial para la reinserción de los pacientes en los circuitos de producción y en los ideales y valores sociales de la época en que vive”.5“No es el orden público lo que ha de interesar a los profesionales de la salud mental sino el desorden singular del sujeto afectado por el lenguaje y dividido por el significante. División que hace a la inscripción del sujeto en la falta de ser, en la pérdida de lo biológico y en la indeterminación de lo mental. División que inscribe al sujeto en su determinación inconsciente. En su división entre el enunciado y la enunciación, acto que comandado por las cadenas reprimidas y las formas de deseo y de goce, determinan al sujeto más allá de la demanda de salud que dirige al otro de la ciencia”.6“Estas paradojas y límites de la Salud Mental han engendrado lo que llamamos la “Clínica de la Sospecha”, la clínica del “Todos bajo sospecha”, según el análisis de las contradicciones que implican a la Salud Mental como ideal social y científico de la época. Sospecha de los profesionales de la Salud Mental sobre la legitimidad de su práctica y la impostura de su delegación social de agentes de la segregación. Malestar y frustración de los profesionales de Salud Mental que tratan de curar al sujeto, de su condición de castrado de goce, de la imposibilidad de veladura y sutura de la división y de la verdad estructural que le sostiene, del “no hay satisfacción plena de Pulsión”. Todo en función de la ignorancia de la axiología que aportó el psicoanálisis”.7“No obstante el psicoanálisis es una oferta también de la sociedad industrial y sus postrimerías del capitalismo tardío y acumulativo. Y en consecuencia, el psicoanálisis también es un síntoma de la modernidad y tiene los mismos riesgos. Si éste se identifica con lo imaginario de la oferta social, (el goce sin límites, la sutura de la castración y la oferta de felicidad) el psicoanálisis caerá en la misma situación de malestar y frustración. Y en definitiva caerá también en el discurso social de la sospecha”.8La felicidad que el psicoanálisis propone es la de aportar un dispositivo analítico que incluya al sujeto en un vínculo social, invertido al del discurso del amo.

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donde el agente del discurso no es el significante Amo, sino el objeto causa del deseo en su dimensión de semblante. Para llevar al sujeto a su relación con la verdad y su confrontación con lo incurable de su ser que no es más que el vacío ontológico y originario que lo habita y el síntoma que lo hace existir más allá de los semblantes.En relación al desarrollo que tuvo y tiene el proyecto de Salud Mental, en concreto en nuestro país y especialmente en nuestra comunidad, hay que decir que los proyectos de implantación del modelo progresivo de implantación social, se han degradado por la infiltración insidiosa de la ideología sanitaria regresiva y retardataria de concepción biomédica y neopositivista. En la comunidad de Madrid, con las nuevas políticas de estructuración de la Red de Recursos de Salud Mental, y por la incomprensión de la significación que podía aportar el modelo de asistencia comunitaria, se le ha hecho fracasar por falta de apoyos institucionales, y por la negación de la implementación de recursos profesionales y materiales, como hemos dicho anteriormente, habiendo iniciado un procedimiento de degradación y desmantelamiento de la red y el proyecto que se impulsó en los año 80-90, a la luz de la crítica europea a la institución psiquiátrica manicomial de años anteriores, y que abrigaba en su seno la necesidad de tratar a los pacientes sin desinsertarlos de sus lazos socio-familiares en un aparato asistencial que modificaba, el abordaje tradicional de los mismos en las estructuras hospitalocéntricas, transformándolos en una plataforma de Servicios de SM implantados en la comunidad. Modelo que guardaba en su estructura interna, según nuestra manera de ver, el germen de una posible apertura a la instalación de abordajes de comprensión y tratamiento de las anomalías psíquicas, inspirados en la teoría y práctica psicoanalíticas, dados el respeto a la libertad y singularidad de cada sujeto que aquel modelo garantizaba.Han sido en paralelo a este proceso y la elaboración y difusión a nivel mundial de los DSM (manual diagnóstico y estadístico de las enfermedades mentales), junto al CIE (Clasificación Internacional de las Enfermedades), los que han constituido las guías y orientaciones de la práctica en salud mental y han deteriorado hasta su borramiento los niveles de pensamiento psicopatológico de los profesionales.Todas las versiones DSM de la APA (Asociación Psiquiátrica Americana), desvirtuaron la clínica y anularon la riqueza tradicional de la psicopatología y condenaron al oscurantismo las prácticas del sujeto. Eliminaron a la Histeria y redujeron el desarrollo de las neurosis, así como empobrecieron los diagnósticos de Paranoia, transformándolos en los imprecisos trastornos delirantes paranoides.Finalmente lo que se anuncia en el próximo DSM-V para el 2013, es la inclusión de las diversas conductas sociales, en una clasificación que aumenta en mas del 40% los diagnósticos referidos a la dimensión médica, comportamental y social. Es decir un aumento exponencial de los diagnósticos de la conducta de la vida cotidiana y una impenitente anulación de la dimensión subjetiva en la comprensión y abordaje de la patología del ser. Y una descarada inclinación a la valoración de los cuadros sintomáticos, en función de los criterios de la gran industria farmacéutica que aumentan progresivamente sus beneficios.Para el DSM-V, “todos enfermos o trastornados”, incluibles en las clasificaciones internacionales. Para el psicoanálisis sin embargo, “todos incurables” de la división subjetiva originaria, pero no enfermos. Para las “ciencias de la salud mental”, todo termina siendo alteración o desorden y remite a un trastorno neuroquímico. El objeto fármaco, como el sintagma Salud Mental, es un instrumento al servicio del orden público y en definitiva del rechazo de la castración en el seno del capitalismo acumulativo. La oferta del medicamento, a excepción de las situaciones clínica e imprescindiblemente necesarias, favorece la no implicación subjetiva. Al decir de Jacques-Alain Miller, el destino estadístico amenaza la subjetividad. Los límites de las patologías se tornan evanescentes tras la inclusión en las clasificaciones de toda conducta humana.En resumen, para el DSM-V hay un aumento de los trastornos mentales que se reducen a una suma de signos y en su empobrecimiento se ha perdido en el camino la psicopatología que iluminó la historia reciente de los grandes observadores de la patología psíquica. Como dice François Ansermet, “según favorece el DSM-V, ¿habrá que estudiar en el futuro y clasificar a los normales? ya que ¿no es la vida, ella misma, una enfermedad?”.9Estas consideraciones nos acercan a la comprensión psicoanalítica, de que cada sujeto que demanda ayuda por su malestar es plausible de “ser escuchado”, pero no de ser clasificado.

 


EL AUTOR
Enrique Rivas.
A.P. Psicoanalista en Madrid. Miembro de la ELP y la AMP. 
Email: e.enriquerivas@telefonica.net

Referencias
1 E. Rivas. Psiquiatría&Psicoanálisis, La clínica de la sospecha. Miguel Gómez ediciones, Málaga, págs, 192 y siguientes.
2 Conferencia de la OMS en Alma Ata, La atención primaria de Salud. Ginebra, 1978 (Esta definición se aplica por extensión a la Salud Mental).J. García, A. Espino, L. Lara. La psiquiatría de fin de siglo. Editorial Díaz de Santos S.A, Madrid, 1998.- E. Rivas. Op. Cit., págs.194-198.
3 R. Huertas. Del Manicomio a la Salud Mental. Fondo de Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social, Madrid, 1992, pág. 193.
4 R. Huertas. Del Manicomio a la Salud Mental. Fondo de investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social, Madrid, 1992, pág. 193.
5 E. Rivas. Op. Cit., págs.193-194.
6 E. Rivas. Op. Cit., pág. 194.
7 E. Rivas. Op. Cit., pág. 195.
8 E. Rivas. Op. Cit., pág. 195.
9 A. Lietti. Todos enfermos mentales. Publicado en les Temps 19/10/2010, Psychiatrie Vendredi 19 febrero 2010.

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