Un psicoanalista entre médicos*

Textos: Gabriela Medín

“El psicoanálisis permite limitar la política de las cosas en las instituciones para reintroducir en ellas una “política del sujeto”.1

dossier81 Introducción. Psicoanálisis en extensión
Mi práctica en la institución bien podría encuadrarse bajo el nombre de psicoanálisis en ex -tensión.Ex: prefijo que indica fuera o más allá. Se trata de una práctica en un terreno ajeno, una práctica en la consulta médica, en las habitaciones de los pacientes ingresados, en el terreno de la pediatría especializada. Se trata de un analista deslocalizado. Este tipo de práctica, donde el sostén imaginario de la consulta es inexistente, precipita el lugar del analista como aquel que sostiene un deseo. Partiendo de coordenadas singulares ligadas a no sucumbir o más bien crecer en condiciones adversas, mi deseo me ha llevado a ubicarme como analista en el campo de la interconsulta pediátrica, más precisamente en el trabajo en equipo con pediatras que tratan enfermedades crónicas. En Madrid mi experiencia se centra en hemato-oncología y en VIH.Tensión. Adentrarse en un terreno extraño no está exento de incomodidad, de una cierta tensión entre el discurso del amo encarnado en el discurso científico y el discurso psicoanalítico. Tensión también entre saber y verdad, verdad subjetiva. Sin embargo, a partir de sostener esta tensión se producen efectos tanto en la relación médico-paciente como en el dispositivo asistencial. Además, en algunos casos se produce una demanda de análisis. Intentaré desarrollar estos aspectos en el presente escrito.

Contexto. Desafíos que plantean los avances en medicina
El gran avance tecnológico y científico de los últimos tiempos llevó a un aumento de la expectativa de vida en la población general y posibilitó la supervivencia de muchos niños que en otros tiempos no sobrevivían. Ciertas enfermedades potencialmente mortales han devenido enfermedades crónicas. Enfermedades crónicas que suponen un real del cuerpo que tanto el niño como sus padres tienen que poder ubicar, fantasmatizar, recubrir simbólicamente. Este es un trabajo singular que se entrelaza con los avatares de la evolución de la enfermedad y los tiempos de la constitución subjetiva. “En la medida en que las exigencias sociales están condicionadas por la aparición de un hombre que sirve a las condiciones de un mundo científico, dotado de nuevos poderes de investigación y búsqueda, el médico se encuentra enfrentado con problemas nuevos”. 2Una vez que la medicina deja de ser un arte para convertirse en una ciencia, su discurso, discurso de la ciencia, en el afán por encontrar regularidades, por reducir los síntomas a signos, deja por fuera el sujeto, la singularidad del cuerpo, que, a veces, en el día a día de la clínica entra sin que la llamen. En general los médicos solicitan una interconsulta allí donde encuentran un límite a su saber. En gran cantidad de los casos esa falta en su saber tiene que ver con algo de lo que no se puede dar cuenta desde los conocimientos del cuerpo biológico, del cuerpo generalizable. Se trata de algo relacionado con la particularidad del discurso que anima un cuerpo en singular, con la forma en que la palabra, en que los significantes, han marcado, han dejado huellas en ese cuerpo.En el campo del trabajo con pediatras un analista podrá ubicarse no como el que completa esa falta en su saber, sino como el que sostiene una pregunta, el que sostiene cierta tensión entre saber y verdad, donde la verdad del sujeto pueda desplegarse. Vale aclarar que cuando decimos sujeto, nos referimos a sujeto tanto del lado del paciente como del médico, pues, en éste, ubicado en el discurso de la ciencia, su propia verdad, su propia subjetividad también queda fuera (Ej: comunicación médico–paciente, información).Los pediatras que trabajan en los equipos médicos mencionados se ven confrontados muy frecuentemente a un límite en su saber, a casos que se salen de la norma, a las dificultades propias de cada niño y cada familia. Son clínicos, que conocen a los niños y a sus familias durante tiempos prolongados y a los que se les hace evidente que no hay una buena manera de afrontar la enfermedad y la amenaza para la vida que supone una enfermedad grave en la infancia, cada quien lo hace con sus recursos.En este sentido, son médicos “advertidos”, a partir de su práctica, de la importancia de considerar la particularidad de las familias. La recepción en estos equipos ha sido muy abierta y me ha posibilitado un trabajo sin presiones institucionales.Comentaré en este escrito algunos aspectos del funcionamiento del equipo y de los avatares de mi práctica con pacientes con VIH. 

Dispositivo
A partir de la financiación de un proyecto de investigación clínica tengo la oportunidad de integrarme al trabajo de la Cohorte Madrileña de niños y adolescentes con VIH. Los pediatras que la integraban tenían clara necesidad de un abordaje psicosocial de sus pacientes adolescentes. Me ocupo de los pacientes VIH de tres grandes hospitales madrileños. Al tratarse del inicio de un proyecto fue posible construir el lugar “psi” y diseñar el dispositivo.Propongo estar presente en la consulta médica y luego realizar entrevistas con el niño/adolescente y/o los padres según el caso y si lo considerara pertinente. Luego de la consulta o al final del día se conversa en el equipo sobre los pacientes vistos, qué aspectos nos parecen problemáticos, cómo intervenir, etc. Esto incluye cuándo citarlos, ya que si bien el seguimiento habitual es trimestral, éste puede alterarse tanto por razones médicas como sociales o subjetivas. Ante el niño y los padres soy presentada como la psicóloga que se ha sumado al equipo interdisciplinario. El primer encuentro, con una presencia inhabitual suscitó distintas respuestas: algunas de inhibición, otras de sorpresa, otras de alivio. Tres años después, soy un miembro más a quien se dirigen en ciertas ocasiones con preguntas y/o preocupaciones. Mis intervenciones son variadas: a veces me limito a escuchar, hago alguna pregunta acerca de lo que los padres comentan, en otras ocasiones pregunto sobre temas que no aparecen en el dialogo médico-paciente y que considero importante jerarquizar en ese niño/a, etc. Más allá de la intervención en cada caso y cada visita, todas están orientadas a recuperar el hablar sobre la subjetividad del niño y/o adolescente en la consulta. De alguna forma, y de un modo particular según las características de cada equipo médico, que el psi esté presente en la consulta del médico vuelve a jerarquizar el hablar en ese espacio. El psicoanálisis no es “para todos”, “no tiene su lugar en todos lados, pero en todos lados puede recordar que el sujeto surge de la palabra -ser hablante, ser hablado, hablante ser. A través de los años y las culturas, las estructuras clínicas y las lenguas, evalúa la potencia de la palabra, propone una alternativa al peso angustiante del determinismo científico que no es la esperanza de un milagro. Sitúa el campo de lo necesario, mantiene el lugar de lo contingente.”3A partir de ese hablar comienzan a surgir aspectos relevantes de esta población: las dificultades para nombrar a la enfermedad, las de los padres para hablar con sus hijos de este tema, las de los médicos para dirigirse claramente a los niños o adolescentes, quedando la relación siempre mediada por los padres. Al tratarse de una transmisión vertical y de una enfermedad que aún tiene un estigma social importante ligado a la sexualidad y a la muerte, el momento de “revelación” del diagnóstico supone una gran conmoción para los padres. Con una actitud de respetar el deseo de los padres y sin elementos para leer las dificultades subjetivas, se llegaba a casos en que no se hablaba del diagnóstico hasta los 15 años. Esto generaba una situación en la que el adolescente no era reconocido como tal, seguía funcionando como un niño pequeño, y no se facilitaba su propio proceso de subjetivación de la enfermedad que padecía y con la que tendría que convivir el resto de su vida. No se preparaba al adolescente para su paso a la Unidad de adultos donde tendría que establecer una relación personal con su médico y hacerse cargo de su tratamiento. Por otro lado, el médico de alguna forma hacía abandono involuntario de una función importante, dejaba en manos de otros el hablar sobre la enfermedad y así, perdía la posibilidad de utilizar una medicina esencial en todo tratamiento: su propia palabra.Como resultado de ubicar estas dificultades, comenzó a cambiarse la modalidad en la que se llevaba a cabo la revelación: más tempranamente se comenzó a hablar con los padres a solas de este tema, a conversar sobre sus temores, a encontrar la mejor manera para cada uno de abrir la posibilidad de hablar de la enfermedad con sus hijos. Se acuerda con ellos el momento, pero se comienza a hablar en la consulta, es el médico quién explica acerca del virus, de cómo afecta el sistema inmune y cómo actúan los antirretrovirales. Por otro lado comenzó a instituirse un espacio a solas con el adolescente donde se habla de sus cosas, donde pregunta a nombre propio, donde comenta sus preocupaciones y donde muestra su singularidad.Además del enriquecimiento de la relación médico-paciente, se abrió la posibilidad de que los significantes circulen, de que el adolescente se apropie o se despegue de ellos según el caso, de que se hable del tratamiento en clave singular: el que le venga mejor al paciente no sólo desde el punto de vista inmunológico sino también desde el punto de vista personal. Un pediatra ideó una herramienta interesante: un muestrario de comprimidos donde se les muestra los que tendrían que tomar, el tamaño, el número y se acuerda conjuntamente el tratamiento elegido. Esto es un elemento crucial en el caso de esta patología donde la mala adherencia no sólo impide un buen control del virus sino que además permite que éste genere resistencias a los fármacos volviéndolos inefectivos. “El discurso del Amo quiere siempre lo mismo, quiere el como todo el mundo. Y si el psicoanálisis representa algo es el derecho, es la reivindicación del no como todo el mundo”.4Otro efecto importante ha sido permitir que en la consulta se abra alguna pregunta acerca del malestar. En algunos casos de mala adherencia, por ejemplo, cuando en lugar de aplicar el mismo método para todo el mundo, dando una charla acerca de los antirretrovirales y las resistencias, se pone a indagar acerca de qué le ocurre a ese sujeto, aparecen otros elementos, algunas veces de otra escena, que se estaban jugando en relación al tratamiento. En estos casos, se lleva a cabo una intervención con entrevistas individuales que a veces son puntuales y en otros casos, seguimientos más prolongados. Es el caso de una adolescente de 16 años, que había comenzado tratamiento cerca de los 12 y desde entonces había cumplido muy bien con la medicación y con las visitas. En una analítica de rutina su carga viral ha subido de forma alarmante. Los médicos dicen: “no se está tomando la medicación”. Al principio lo niega, pero luego dice que sí, que no sabe por qué, pero que se olvida de tomarla. Llora y se angustia en la consulta. Vive con su abuelo y sus hermanos, dos gemelos mayores y dos gemelos menores que ella, ninguno tiene VIH. La toma de la medicación es su responsabilidad porque en ese horario sus hermanos mayores están trabajando y su abuelo es muy mayor. No tiene casi relación con su padre y su madre ha muerto a consecuencia del VIH. En las entrevistas surgen preguntas acerca de la muerte de su madre, recuerdos infantiles, recuerdos de la época en que su madre estaba enferma y su dolor actual. Dice: “ahora la necesitaría, me gustaría ser como mis amigas, tener a mi mamá para hablar”. Inicia un trabajo de duelo poco acontecido y reactualizado por la adolescencia. Recuerda que su madre no quería que le dieran medicación y ella misma no tomaba la suya. De hecho, ella comenzó el tratamiento luego de la muerte de su madre. Desde el equipo médico está claro que no comenzó antes porque no tenía los parámetros clínicos indicados, pero para ella quedó registrado como que su madre no lo quería. Al olvidarse de tomarla seguía fiel a su madre y ahogaba la culpa de no haberse dado cuenta de que estaba tan grave y no haberla ayudado más. Mientras transcurría este trabajo, se decidió simplificar la pauta de tratamiento a una vez al día para hacer que la responsabilidad no recayera tan fuertemente en ella. Enseguida la carga viral volvió a descender. Se continuó en entrevistas a lo largo de tres meses en los que se trabajaron también otros temas ligados al grupo de pares y a su instituto. Al llegar el verano interrumpimos. Como planteaba anteriormente, a veces es posible que se abra una pregunta y se inicie un trabajo analítico. Por supuesto que es del orden de un “análisis que comienza”, muchas veces con efectos terapéuticos rápidos y que en muy pocas ocasiones se sostiene para convertirse en un “análisis que dura”. Sin embargo, tratándose de niños y adolescentes, probablemente constituya una marca, una referencia a la que pueden volver en otra ocasión si los avatares de su vida y su constitución subjetiva lo hacen necesario.

Limitaciones. Relación con la evaluación.
El trabajo en este equipo impone muchas veces la necesidad de evaluar a los pacientes, ya sea para solicitar una determinada minusvalía, para valorar la existencia de daño cognitivo o a pedido de sus profesores a causa del fracaso escolar repetido. Algo que es del orden de lo demandado por la institución sanitaria o educativa y que debemos cumplimentar como parte del sistema de atención, puede en el marco de un trabajo continuado con esas familias tener un uso y una lectura clínica. Por ejemplo, un adolescente que es tildado de “poco estudioso” y “poco trabajador”, luego de hacer un WISC IV, donde se evidenciaron sus dificultades cognitivas, pudo recibir pedagogía terapéutica en el instituto y apoyos especiales.Muchas veces, sin embargo, se produce una cierta fascinación con la posibilidad de evaluar y objetivar los problemas mentales o cognitivos. Como si los valores de una escala nos dieran la clave para entender los problemas de aprendizaje de esta población, olvidando que éstos están múltiplemente determinados y es importante analizar cada caso particular si se quiere tener una intervención efectiva. Hay ciertos datos poblacionales necesarios para implementar o solicitar políticas sanitarias, es preciso conocer ciertas características del orden de lo general o incluso del orden de lo particular para organizar programas dentro del sistema sanitario. Sin embargo, se corre el riesgo de que por conocer ciertas regularidades, por “saber” acerca de ciertos temas, se pierda de vista la singularidad del paciente. Este complicado contrapunto, este intento de articulación de dos discursos, es uno de los desafíos de la práctica en equipos interdisciplinarios. A veces, el propio analista es tomado momentáneamente por la fascinación del saber. Sin embargo, ahí se hace realidad la afirmación de que “uno se vuelve analista porque no puede hacer otra cosa, que eso vale cuando es una elección forzada, es decir cuando se ha dado la vuelta por otros discursos y se ha vuelto a él. Es a falta de algo mejor. Es a falta de tener las ilusiones de otros discursos”.5


LA AUTORA
Gabriela Medín.
Psicoanalista en Madrid. Socia de la Sede de Madrid-ELP.
Email: gabriela.medin@gmail.com

Referencias
1 Judith Miller “La clínica analítica hoy: el síntoma y el lazo social”. Grama Ediciones. 2009.
2 J Lacan “Medicina y psicoanálisis” en Intervenciones y textos 1. Ediciones Manantial.
3 Eric Laurent. “La clínica analítica hoy: el síntoma y el lazo social”. Grama Ediciones. 2009.
4 J A Miller. “Cosas de finura en psicoanálisis”. 2008-2009. www.wapol.org
5 J A Miller. “Cosas de finura en psicoanálisis”. 2008-2009. www.wapol.org

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