Algunas consideraciones sobre Psicosis, Psicoanálisis y Salud Mental*

Textos: Javier Garmendia

 

dossier5En los ámbitos de lo que llamamos Salud Mental, dándole una existencia que ahora cuestionamos -¿la Salud Mental existe?- conviven diferentes modos de pensar la psicosis, enfoques diferentes sobre una misma psicopatología. Estas diferencias constituyen en la práctica cotidiana una fuente de conflictos entre los profesionales que tratan con la psicosis. Hay enfoques teóricos muy diferentes y también expectativas diversas, que abarcan desde su causalidad hasta el modo de entender el tratamiento. La polémica no cesa y produce una gran confusión. Esta confusión no afecta únicamente a los profesionales, también afecta a los estudiantes en formación y por supuesto, a los propios pacientes. Hay que ser muy claros en este asunto, pues en algunas ocasiones el que imparte la formación o el que trabaja con la psicosis oculta su modelo teórico dando así la impresión de que es el único, de que no existen otras posibilidades de abordar el tratamiento o, si existen, no están consensuadas o no tienen el rigor y la seriedad suficientes. Decía que la polémica no cesa, pero en un futuro no muy lejano corremos el riesgo de que cese. Se avanza a buena velocidad, muy posiblemente, hacia un modelo único, un modelo supuestamente científico sostenido en la evaluación, en la Medicina Basada en la Evidencia, en las guías de buenas prácticas y los protocolos. Una vez configurada esta ficción científica, los que no formen parte del modelo quedarán excluidos de una Salud Mental que se nos presentará con una nueva existencia.

Pero, por ahora, el conflicto esta ahí, los profesionales de la Salud Mental saben que no piensan lo mismo sobre el enigma que supone la psicosis y sin embargo tienen que compartir el mismo espacio: sesiones clínicas, intercambio de informes, trabajo con las familias y con el paciente. En el horizonte está la cuestión insoslayable de en qué consiste la cura en la psicosis. De la forma en que respondamos a esta pregunta se derivará, casi con total seguridad, la concepción del tratamiento.Dentro del psicoanálisis hay también variaciones sobre el mismo tema, no todos los psicoanalistas pensaron y piensan la psicosis de una forma única, muchos fueron los debates sobre la psicosis y su posibilidad de abordarla con el método psicoanalítico. El escepticismo, la euforia o el entusiasmo por comprender la psicosis atravesaron una controversia que se prolonga hasta nuestros días. Fue Jacques Lacan, que convulsionó los ámbitos psicoanalíticos a partir de los años cincuenta, quien tuvo la sagacidad de extraer de la psicosis una enseñanza. Sugirió a los psicoanalistas no retroceder frente a la psicosis, pues la psicosis nos muestra la estructura misma de la subjetividad. La psicosis dejaba de ser una especialización dentro de la disciplina analítica para convertirse en parte esencial de la misma. Desde esta orientación podemos hacer algunas consideraciones sobre el tratamiento de la psicosis que nos permitan esclarecer nuestra posición en el ámbito de la Salud Mental.

1ª Consideración.
Acerca del déficit en la psicosis.La teoría lacaniana de la forclusión despejó la psicosis de la rémora deficitaria, Lacan no habló de la psicosis en términos de déficit, sino en términos de falta de significante. La gran radicalidad, y aún no se ha insistido lo suficiente en esto, es la promoción de la determinación significante en la psicosis. Hoy más que nunca se corre el riesgo de olvidar esta determinación, privando al psicótico de la posibilidad de encontrar una salida para su psicosis, una salida que tiene por fuerza que ser singular para cada caso.La orientación lacaniana no concibe, por tanto, la psicosis en términos de déficit. Los delirios paranoicos no impidieron a Rousseau desarrollar uno de los pensamientos más influyentes de la modernidad, ni la esquizofrenia al matemático John Nash recibir el Premio Nobel de Economía o la psicosis-maníaco depresiva a Cantor formalizar la noción de infinito. Se puede objetar que elegimos casos excepcionales, pero no es así, la elección no está motivada por la excepción sino por ser casos por todos conocidos. En la clínica diaria nos encontramos con pacientes a los que su trastorno psicótico no ha impedido desarrollar una vida laboral o cursar sus estudios. Y se puede replicar que a otros este mismo trastorno sí les supuso un obstáculo, les truncó su vida académica o laboral, y tienen razón. Lo que está por dilucidar es la razón de este obstáculo. Se trata de ver en cada caso cuáles son las razones y encontrar con el paciente la mejor forma de sortearlas, de encontrar con cada uno la mejor solución para su psicosis, una solución que ha de ser singular pues singular es cada paciente que recibimos y tratamos. Detrás de cada paranoia o cada esquizofrenia hay una persona distinta, debemos tener especial cuidado en que el diagnóstico no borre estas diferencias, una misma sintomatología no hace iguales a los individuos, pues cada uno se relacionará y responderá a sus síntomas de diferente manera. Esta constatación clínica torna imposible una concepción estandarizada del tratamiento, contemplamos, obviamente, una estrategia en la forma de dirigir un tratamiento, una serie de normas y unos objetivos clínicos que, lejos de conformar un estándar, pretenden rescatar la particularidad de cada caso, encontrar con el psicótico un modo de vivir con su psicosis con el menor sufrimiento posible.

2ª Consideración.
Estructura psicótica y psicosis clínica. Desencadenamiento.El paciente suele acudir a consulta, al centro de salud o al hospital en el momento de la crisis, se impone aquí una valoración urgente del caso, si necesita de un ingreso, si es preciso administrar una medicación, asistir a la familia, hablar con el paciente para mitigar todo lo que sea posible los efectos devastadores de esta vivencia y disponer de todos los medios para que la crisis remita lo antes posible, pero sin perder de vista que esta remisión de la crisis tiene que ser el preludio para el trabajo con el psicótico y no su epílogo.Un fragmento clínico nos ayudará a ilustrar este momento del desencadenamiento. Se trata de un paciente de 15 años que ha vivido la mitad de su vida en instituciones de acogida, pertenece a una familia muy desestructurada con una madre y un padrastro alcohólicos. Es un muchacho tímido y muy nervioso. Está “muy obsesionado” con la guerra de Irak. Con frecuencia no encuentra las palabras para expresar lo que quiere. Un hombre con el que se encuentra a veces al salir de su residencia parece abrigar malas intenciones, puede hacerle daño. Manifiesta que siente un gran malestar cuando le preguntan por su familia porque hay algo que no sabe cómo explicar, y es que tiene dos padres. Se entera de esto a los seis años, cuando la madre le comunica que tiene otro padre y se lo presenta. Cuenta desde entonces con estos dos padres, con los que no sabe muy bien cómo debe relacionarse, pero que consigue ordenar llamando a uno el padre verdadero que le dio la vida y al otro el padre que le ha dado el nombre.Antes de continuar con el caso conviene hacer una precisión y distinguir entre estructura psicótica y psicosis clínica. Hablamos de estructura psicótica cuando observamos algunos síntomas que nos hacen presagiar la posible irrupción de la psicosis. ¿Qué nos hace sospechar, en este joven que estamos frente a una estructura psicótica, si no se ha presentado la sintomatología propia de la psicosis? Hay tres rasgos en esta breve descripción de su clínica que nos inducen a reflexionar sobre esta posibilidad: su dificultad con el lenguaje; lo que llama su “obsesión” con la guerra de Irak, en la que se siente especialmente implicado, que apunta ya la probabilidad de una construcción delirante y el rasgo paranoico presente en el hombre con el que se encuentra al salir de la residencia. Es importante siempre detectar estos pequeños signos, son el aviso de que una crisis puede precipitarse. No siempre está en nuestro alcance poder evitar la crisis, como veremos a continuación, pero sí debemos prestar atención a estos avisos para no ser nosotros los que la promovamos.¿Qué coyuntura, qué situación precipitó en este paciente el pasaje a la psicosis clínica? Algo tan simple como un ciclo sobre sexualidad impartido en su residencia, confrontó a nuestro paciente con el vacío enigmático.Una tarde llega a consulta mucho más inquieto que de costumbre y muy enfadado, no entiende qué está pasando en su residencia, por qué sus educadores le tienen que hablar de sexualidad. Lleva varias noches sin dormir, no entiende que le hablen de “eso” y además no sabe qué tiene que hacer con lo que le están contando. Siente que se le exige una respuesta, tiene que hacer “algo con eso”. Pasa algunos días muy intranquilo y atormentado, sus miedos se han intensificado y el hombre de las malas intenciones espera ahora todos los días en una esquina con propósitos de violación o secuestro. Ha vislumbrado una “sonrisa ilegal” en una presentadora de un programa infantil de televisión, no sabe qué significa esta sonrisa pero está seguro de que es una provocación dirigida a él, está muy intrigado hasta que al final de esa semana decide averiguar dónde vive, con el firme propósito de establecer relaciones con ella. Regresa a consulta, tras el fin de semana, mucho más relajado y comenta que ha conocido a la presentadora, han paseado por el Retiro charlando de sus cosas y conociéndose, la chica ha sido muy amable con él, el próximo fin de semana conocerá a sus padres. Para concluir con este fragmento clínico podemos preguntarnos ahora: ¿qué hizo el paciente con “eso”?, ¿cómo resolvió lo enigmático de la información sexual? Respondió con una mitomanía delirante de contenido amoroso. Y no fue para él una mala salida, paulatinamente en el curso del tratamiento trabajamos mucho la cuestión del amor, tiramos de este hilo hasta ir deshaciendo esta mitomanía delirante con trasfondo megalómano. Ha quedado como resto su necesidad de estar enamorado, se serena y se alegra cuando se enamora, pero ya no acompaña este amor con una construcción delirante.Es un periodo muy delicado del tratamiento, en el que hay que calibrar muy bien las maniobras con el paciente, custodiar lo que decimos o hacemos, pues también nuestras palabras y actos pueden ser interpretados. Es el momento de acompañar al paciente en la búsqueda de una explicación, de ver la mejor forma de despejar la incógnita que dejó abierta la perplejidad ante el enigma. No contamos con un modelo que nos sirva para todos y debemos dejarnos guiar por las pistas que nos ofrece.

3ª Consideración.
Más allá del diagnóstico.Cuando decimos más allá del diagnóstico, ¿a qué nos estamos refiriendo?, ¿nos sugiere este más allá que podemos prescindir del diagnóstico? En absoluto, y enseguida veremos las razones. Lo que nos indica es que no convirtamos el diagnóstico en el destino del paciente. Que hayamos llegado a la conclusión de que un paciente es esquizofrénico o paranoico, no se traduce inmediatamente en un saber sobre el tratamiento, no significa que tengamos ya las claves, pues ni la esquizofrenia ni la paranoia ni cualquier forma que tome la psicosis hace a los sujetos idénticos.El más allá del diagnóstico apunta, por tanto, a la singularidad, a lo que hay de más peculiar en cada caso, a lo que hace diferentes entre sí a los sujetos aunque sufran la misma enfermedad. Los pacientes se relacionan de distinta forma ante padecimientos similares, establecen relaciones terapéuticas diferentes, algunos quedan invadidos por la extrañeza de la sintomatología mientras otros se sobreponen, donde unos se abandonan otros toman iniciativas para sostener su vida con un gran esfuerzo.

4ª Consideración.
Sobre la cura en la psicosis. El peligro de la normopatía.¿Qué se espera de la cura en la psicosis, qué expectativas depositamos en cada tratamiento? Desde nuestra orientación no concebimos esta cura como un proceso que culmine en la normalización, si entendemos por normalización la desaparición de todo vestigio de la psicosis. Esta aspiración, a lo que podemos llamar normopatía, no conduce al paciente más que a la impotencia, cierra más que abre las posibles soluciones, que consisten en cómo va a hacer, qué puede hacer con lo que la psicosis deja como resto, conviene no confundir la deseable extinción de la sintomatología psicótica con el eclipse de la psicosis. La cura debería apuntar a que, con este resto, nuestros pacientes encuentren una vida lo más digna posible y lo más lejos posible también del desasosiego y la pesadumbre que la vivencia de la psicosis introdujo en su existencia, pero sin hacerlos pasar por el estrecho pasillo de los cánones que estructuran nuestra normalidad.Aprovecharemos un breve ejemplo clínico para mostrar a qué nos referimos. Es el caso de una joven universitaria que atravesó un largo periodo con un delirio paranoico; estaba segura de que su familia en connivencia con las autoridades tramaban algo contra ella, la vigilaban y la hacían seguir, el cortejo clásico de la paranoia que hace tan delicados estos casos, pues el entorno terapéutico puede deslizarse con facilidad en el delirio del paciente. Cuando comienza su tratamiento en hospital de día se resiste a entablar relación con los profesionales del centro, está recelosa, no quiere participar de las actividades terapéuticas pero sin embargo admite venir todos los días. Para nosotros por el momento es suficiente. Paulatinamente va participando en estas actividades y tras año y medio de tratamiento, el delirio remite considerablemente, especialmente en relación con su familia. La paciente va retomando su vida y mantiene su tratamiento ambulatorio. Y aquí surge, entonces, el empuje a la normalización: para ir a la universidad tiene que sortear algunos lugares que le despiertan desconfianza y establece un itinerario para evitarlos, da cierto rodeo para llegar, pero una vez que está en la universidad se tranquiliza y puede seguir el desarrollo de las clases. Obviamente sería mejor que no tuviera que dar este rodeo, pero de ahí a tener que escuchar que no estará curada del todo hasta que no vaya a la universidad por el camino más corto hay un abismo. Abismo que, tal vez, la paciente bordea dando, precisamente, un rodeo.Confrontar al paciente con estas demandas es el resultado de confundir lo que nos parece deseable con lo exigible y en muchos casos tiene como consecuencia una reagudización del cuadro psicopatológico. Es además de un error, una inconsciencia y una crueldad.

5ª Consideración.
Las instituciones.Por último, otra consideración que hemos de tener en cuenta es la relativa a las instituciones y su importancia en el tratamiento de la psicosis. La institución nos da el espacio y tiempo suficientes para abordar una estrategia terapéutica. Es más, contamos con una ventaja añadida, podemos pensar esta estrategia entre varios. Estrategia que debe estar en constante revisión, que requiere nuestra atención permanente, observar los pequeños signos, abrir los ojos y aguzar los oídos, ya que discurre por un estrecho margen entre la invención y la evitación, entre lo que debemos fomentar y lo que pretendemos eludir. Descubrir con el paciente, indagar con él todas las vías, todos los recursos y capacidades con que cuenta para enfrentarse a su psicosis y hallar la mejor salida posible, y a la vez sortear los escollos, los pequeños errores que pueden precipitar la ruptura de este proceso. Trabajo difícil y apasionante, que no dejará nunca de sorprendernos si nos dejamos enseñar por lo más particular de cada paciente. Contamos con un saber que los identifica, ellos tienen el saber que los diferencia. El entrecruzamiento de ambos saberes constituye la posibilidad de abordaje de la psicosis desde nuestra orientación lacaniana.

 


EL AUTOR
Javier Garmendia.
A.P. Psicoanalista en Madrid. Miembro de la ELP y la AMP. Docente del Instituto del Campo Freudiano-NUCEP.
Email: jgarmendia@arrakis.es

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